María del Campo me pidió hacer una entrada para la web del PAPPS. ¿Cómo podía negarme a una petición suya?… Ni por María, ni por el PAPPS.

Estaba pensando sobre qué podría escribir cuando entré en la primera sesión ICS- TALKS, sesiones dirigidas principalmente a residentes del Institut Català de la Salut. Esta primera sesión de presentación la hacía Albert Planes, que interpretaba la fábula de “El guardian y el mago”, fábula escrita por Nigel Mathers y Paul Hodgkin y publicada en el British Medical Journal en 1989.

La Atención Primaria es la base del sistema 

Albert lo ha reconvertido en 2 magos: el de proximidad y el del castillo. Está claro que a los médicos y médicas de familia no nos gusta nada eso de que la Atención Primaria es la Star Gate o puerta del sistema. La Atención Primaria es la base del sistema al que hace sostenible y Albert, que es uno de los nuestros, lo sabe.

La fábula trata de un país feliz, donde un hábil mago con buenos instrumentos curaba a las personas. Para llegar a él había un hábil guardián que seleccionaba a los que estaban realmente mal y necesitaban la atención del mago. Ambos eran hábiles y, de hecho, se habían formado en la misma escuela.

“El problema fue que como cada vez había más gente anciana, más y más gente necesitaba ver al Mago, una larga cola se comenzó a formar y como no había suficiente dinero para todas esas nuevas bolas de cristal y pociones mágicas quienes mandaban tomaron una decisión: “Dejad a la gente escoger y pagar”.

La gente que podía pagar “estaba muy contenta hasta que el mago no solo comenzó a ver más y más gente que no estaban muy enfermos, sino también a aquellos solamente preocupados por no sentirse bien. Incluso vio a gente en la que sus pociones mágicas parecían no trabajar, de hecho, la maravillosa bola de cristal comenzó a dar más y más respuestas equivocadas”. 

¿Qué estaba pasando? ¿El mago había perdido capacidades? ¿Por qué sus instrumentos funcionaban mal ahora?

El quid de la cuestión radica en que “el valor de un test diagnóstico, depende de la prevalencia de la condición en la población testada”. Si la prevalencia es baja corremos el riesgo de etiquetar como enfermo al sano.

En este punto la fábula nos acerca al problema del sobrediagnóstico y el sobretratamiento. A mayor número de exploraciones mayor probabilidad de presentar un falso positivo con lo que cada vez más personas sanas se incluyen dentro de un diagnóstico…Y llegar a un diagnóstico implica someter a falsos enfermos a más exploraciones y tratamientos innecesarios sin obtener beneficios y con probables efectos secundarios.

¿Mejor prevenir que curar?

Y por si no fuera suficiente, convencidos de que es “mejor prevenir que curar” caemos en el celo excesivo de la prevención y etiquetamos como preenfermas (prediabetes, osteopenia, prehipertensión…) a personas sanas convirtiéndolas en pacientes, hecho que entra en colisión con la ética porqué falta a los principios de beneficencia y de no maleficencia. Además, dentro de un sistema donde los recursos son limitados, el invertir en unas cosas supone no invertir en otras que pueden ser más necesarias.

El aumento de la edad de las personas y de las enfermedades, la fe en la omnipotencia de la tecnología, la creencia infundada en las posibilidades de la medicina y el miedo a enfermar, convierten a la sanidad en un bien de consumo.

La población en general está dispuesta a someterse a pruebas, exploraciones, intervenciones, tratamientos o recomendaciones por qué no suele estar informada de sus potenciales efectos nocivos, ni sabe qué estos aumentan al aumentar el número de expuestos.

Y llegamos a un punto en el que la mitad de las personas sanas desconocen qué lo son…

Quién puede pagar hace cola directamente para el mago, saltándose al guardián al que consideran más que guardián cancerbero. Las mutuas y clínicas privadas ofrecen chequeos médicos de diferentes tipos que se anuncian en páginas web (chequeos médicos: esencial, general, completo y completo plus y chequeos especiales: post-covid, deportivo, cardiológico y viajeros…) que pueden incluir TAC de cuerpo entero a mayores de 45 años. Todo esto cuando no hay hasta el momento evidencia científica que los avale y no se ha demostrado que el someterse a estos chequeos se asocie con una reducción de la mortalidad (o mejor retraso porqué la probabilidad de muerte es igual a 1) o de eventos cardiovasculares.

Sean fábulas o realidad la cuestión es que los protagonistas de las historias médicas suelen ser del sexo masculino. Durante siglos las mujeres han sido las encargadas de sanar y cuidar de la salud de las comunidades. Han actuado como enfermeras, farmacéuticas, comadronas, alquimistas, químicas y consejeras. Transmitían sus conocimientos de unas a otras y de generación en generación. Visitaban a los enfermos en sus casas, viajaban de pueblo en pueblo y fueron, durante mucho tiempo, la única atención al alcance de los pobres y de las mismas mujeres: médicas sin título, excluidas de los libros y de la ciencia oficial. Como suele suceder en la historia, las mujeres se llevaron la peor parte y fueron silenciadas y olvidadas.

Hoy semFYC, nuestra sociedad científica, es una sociedad feminizada.

El 70% de las socias son mujeres y, por debajo de los 40 años el porcentaje asciende al 80%. Una de nuestras prioridades como sociedad científica es trabajar y poder dar recomendaciones con perspectiva de género y que toda esta tarea, no se vea de nuevo silenciada y olvidada.

Como conclusión la fábula nos deja las siguientes moralejas:

1. El guardián es imprescindible para la sostenibilidad del sistema.
2. Una dirección que toma decisiones sin la participación de los implicados, empeora sus resultados e incrementa los costes.
3. Como ya sabemos el valor de un test diagnóstico depende de la prevalencia de la condición en la población testada
4. El guardián investiga por la normalidad y el mago investiga por la enfermedad
5. El guardián tiene un valor predictivo positivo bajo pero un valor predictivo negativo muy alto: es decir que discrimina muy bien a los que precisan una atención por el mago.
6. El poder del guardián radica en la longitudinalidad y su herramienta principal es el tiempo. El poder del mago radica en la intensidad temporal (ingreso) y su herramienta es la tecnología.

Es imprescindible revalorizar la Atención Primaria y la Medicina de Familia.

Si no hay un filtraje discriminativo no solo el sistema es insostenible si no que, además, la población se va a quedar sin guardianes.

Sobre el exceso de la prevención trató la mesa “no hacer” de la Jornada del PAPPS 2022, que os recomiendo a quienes no pudisteis asistir. Si bien los profesionales tenemos claro que “menos, a menudo, es más” y que hay que aprender a “no hacer”, el representante de los pacientes planteo que es hora de que los pacientes se empoderen y, por su parte, “empezar a hacer”.

Os dejo el link a la mesa “no hacer”.

Gisela Galindo Ortego

Vicepresidenta 2ª semFYC

Representante semFYC en el PAPPS