Las nuevas guías Europeas de Prevención Cardiovascular⁽¹⁾ 2021 han sido elaboradas por 13 sociedades científicas europeas y han introducido novedades destacables que se comentan a continuación. Además del abordaje individual de la prevención cardiovascular, ponen un énfasis especial en la estrategia poblacional y de salud pública. Son unas guías más complejas que las anteriores, porque buscan un abordaje más personalizado, lo que ciertamente refleja la diversidad fenotípica de los pacientes atendidos en la práctica clínica.

Cálculo del riesgo cardiovascular 

En las nuevas guías de prevención cardiovascular se recomienda el cálculo del riesgo cardiovascular de manera sistemática a todas las personas adultas con algún factor de riesgo cardiovascular, pudiéndose considerar también en los hombres > 40 años y las mujeres > 50 años, y que se pueda repetir cada 5 años.

¿Modificación de objetivos o su manera de control?

Los objetivos terapéuticos para el colesterol LDL, la presión arterial y la glucemia no han cambiado respecto a las anteriores guías, pero se ha modificado la manera de controlarlos en las personas, de forma escalonada-stepwise approach (etapas 1 y 2). Se recomienda llegar siempre hasta la etapa 2, y la intensificación del tratamiento dependerá del riesgo a los 10 años y de por vida, del beneficio del tratamiento, de las comorbilidades, de la fragilidad y de las preferencias de los pacientes.

Un nuevo modelo para calcular el riesgo 

Las guías presentan por primera vez un nuevo modelo para calcular el riesgo -SCORE2 ⁽²⁾ y SCORE2-OP⁽³⁾– que ha sido calibrado para cuatro regiones de Europa según las tasas de mortalidad vascular, perteneciendo España a los países de bajo RV. Esta herramienta permite el cálculo del riesgo de morbimortalidad vascular en los próximos 10 años (infarto de miocardio, ictus y mortalidad vascular) en hombres y mujeres entre 40 y 89 años.

Herramientas para la consulta

Se puede usar la App de la European Society of Cardiology (ESC) o la herramienta disponible en la web (https://u-prevent.com), que permite la entrada del colesterol total y HDL, además de la edad, el sexo, la PAS, y el tabaco. También permite calcular el riesgo de por vida (LIFE-CV model), el riesgo en personas con diabetes (ADVANCE risk score o DIAL model) y con enfermedad vascular establecida (SMART RISK score SMART2 RISK).

Umbrales de riesgo dependiendo de la edad

Otra de las novedades sustanciales es el establecimiento de diferentes umbrales de riesgo dependiendo de la edad, como se muestra en la tabla 1, a diferencia de las versiones anteriores, que establecían un único umbral de riesgo, al objeto de evitar el infratratamiento en jóvenes y el sobretratamiento en mayores, ya que el beneficio a largo plazo del tratamiento de los factores de RV es mayor en pacientes jóvenes.

Tabla 1. Categorías de riesgo vascular según grupos de edad.^*

	< 50 años	50-69 años	≥ 70 años
Bajo a moderado riesgo vascular	< 2,5%	<5%	<7,5%
Alto riesgo vascular	2,5 a < 7,5%	5 a <10%	7,5 a < 15%
Muy alto riesgo vascular	>7,5%	≥10%	≥15%

^*Riesgo en los próximos 10 años.

Algoritmos de cálculo del riesgo cardiovascular y tratamiento

En las figuras 1, 2 y 3 se exponen los algoritmos de cálculo del riesgo cardiovascular y tratamiento de los factores de riesgo para personas aparentemente sanas, pacientes con diabetes y pacientes con enfermedad vascular aterosclerótica.

Se recomienda tratar a toda persona de muy alto riesgo y debería considerarse el tratamiento para las de alto riesgo, en función de los modificadores de riesgo, el riesgo de por vida, los beneficios del tratamiento y las preferencias personales.

• Los pacientes con enfermedad renal crónica se considerarán de riesgo alto o muy alto dependiendo de la tasa del filtrado glomerular y el cociente albúmina/creatinina.
• Los pacientes con hipercolesterolemia familiar se consideran de alto riesgo.

Algoritmo de objetivos terapéuticos y tratamiento farmacológico en pacientes con enfermedad vascular establecida

Algoritmo de riesgo vascular, objetivos terapéuticos y tratamiento farmacológico en pacientes con diabetes

Pocos modificadores del riesgo cumplen los criterios para ser considerados en el cálculo del riesgo cardiovascular: mejorar la predicción (discriminación y reclasificación), tener un impacto claro en salud pública (número necesario de pacientes a tratar o a cribar) y ser factibles de llevar a cabo en la práctica clínica. En la tabla 2 se resumen los modificadores más relevantes.

Tabla 2. Modificadores de riesgo.

Factores psicosociales: estrés psicosocial se relaciona con un mayor riesgo vascular Etnia: en población del Sur de Asia multiplicar el riesgo entre 1,1-1,7, en población negra del Caribe o africana multiplicar por 0,85 y en población china multiplicar por 0,7. Pruebas de imagen: calcio coronario  o en su defecto presencia de placa carotídea. Historia familiar de enfermedad cardiovascular  prematura: aunque sólo mejora marginalmente la predicción del riesgo es una información simple y fácil de recoger. Fragilidad: se ha demostrado que la fragilidad tiene una relación independiente con el riesgo vascular, pero no se recomienda tenerlo en cuenta en el cálculo del riesgo. Sí se recomienda ser prudente con las intervenciones farmacológicas, por los posibles efectos secundarios de las interacciones con otros fármacos, y con la implantación de dispositivos. Nivel socioeconómico: la clase socioeconómica baja se relaciona con un mayor riesgo vascular. Contaminación ambiental: se recomienda que los pacientes de alto o muy alto riesgo de padecer una enfermedad vascular traten de evitar la exposición prolongada a lugares de alta contaminación. Composición corporal: El IMC, la cintura abdominal y el índice cintura/cadera se han asociado de manera independiente con la enfermedad vascular, aunque no hay evidencia que mejoren la reclasificación. Sin embargo, son medidas simples y fáciles de recoger.

Entornos que fomenten unos estilos de vida saludables

En estas nuevas guías se pone mucho más énfasis en las políticas sanitarias como estrategia de prevención poblacional. Se proponen intervenciones más costo-efectivas a nivel poblacional para crear entornos que fomenten unos estilos de vida saludables, modificando factores de riesgo como la inactividad física, la alimentación no saludable, el consumo de tabaco y alcohol , la exposición a contaminación atmosférica y acústica , y actuando sobre el cambio climático.

Además, se describen diferentes métodos (gubernamentales, medios de comunicación y educación, etiquetado e información, incentivos económicos), entornos (escuelas, lugar de trabajo, comunidad) y acciones para cada uno de ellos, respaldados con un nivel de evidencia y una clase de recomendación.

 

Bibliografía

1. Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al, ESC Scientific Document Group, 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies with the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). Eur Heart J. 2021;42:3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484.
2. SCORE2 working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2 risk prediction algorithms: new models to estimate 10-year risk of cardiovascular disease in Europe. Eur Heart J. 2021;42:24392454.
3. SCORE2-OP working group and ESC Cardiovascular risk collaboration. SCORE2-OP risk prediction algorithms: estimating incident cardiovascular event risk in older persons in four geographical risk regions. Eur Heart J. 2021;42:24552467.

 

 

Carlos Brotons, miembro grupo CV del PAPPS