Nuestra compañera Begoña Bellas Beceiro del Grupo de Trabajo de Prevención de Cáncer del PAPPS realiza una actualización de la recomendación de US Preventive Services Task Force sobre el cribado del cáncer de pulmón. 

¡NOVEDADES!

En marzo de 2021, la US Preventive Services Task Force (USPSTF) modifica su recomendación sobre cribado de cáncer de pulmón, ampliando la población diana.

Con un grado de recomendación B, la USPSTF propone el cribado anual con Tomografía Computarizada (TC) de baja dosis para todos los adultos fumadores con un índice paquetes-año (IPA) ≥ 20 y edad entre los 50 y 80 años, tanto si continúan fumando como si abandonaron el consumo hace menos de 15 años¹.

Con respecto a la recomendación del año 2013, rebaja de 55 a 50 años la edad de inicio del cribado y de IPA 30 a 20 la historia de consumo de tabaco.

Cribado de adultos con alto riesgo

El cribado de adultos con alto riesgo también es una recomendación fuerte del National Comprehensive Cancer Network (cribado anual si 55-77 años e IPA ≥ 30 o más de 50 años con IPA ≥ 20 y, al menos, un factor de riesgo adicional), y de la American Cancer Society, American Thoracic Society y American College of Chest Physicians. La Canadian Task Force on Preventive Health Care emite una recomendación débil a favor del cribado anual, durante tres años consecutivos, con TC de baja dosis en los adultos de 55-74 años con IPA ≥30, siempre que exista acceso a expertos en diagnóstico precoz y tratamiento del cáncer de pulmón². En Europa, la European Society of Thoracic Surgeons recomienda también la implementación de este cribado³.

Finalización del cribado

La USPSTF mantiene la recomendación de finalizar el cribado cuando transcurran 15 o más años desde el cese del consumo de tabaco, así como si se presentan comorbilidades que limitan la esperanza de vida o contraindican la cirugía pulmonar de intención curativa.

Recomendación de la USPSTF

Esta actualización se basa en el desarrollo de modelos predictores que incluyen los resultados de los ensayos clínicos disponibles para disponer de información más consistente sobre la edad óptima de inicio y finalización del cribado, el intervalo más adecuado entre pruebas y los beneficios y riesgos de diferentes estrategias de cribado⁴.

Fruto de este análisis, se observa que el cribado anual con TC de baja dosis proporciona un beneficio neto moderado, evitando un número sustancial de muertes por cáncer de pulmón en las personas con un riesgo elevado, condicionado por la edad, la exposición acumulada al tabaco y el tiempo desde el cese del hábito de fumar⁵.

Sin embargo, para conseguir una relación beneficio-riesgo óptima es necesario minimizar los riesgos de este cribado que, aun siendo moderados, precisan ser acotados a través del mantenimiento de una adecuada validez de la prueba, relativa tanto a sus aspectos técnicos como a la interpretación de las imágenes, y evitando procedimientos invasivos innecesarios para el manejo de los resultados falsos positivos, que pueden alcanzar hasta el 26% de las personas cribadas en primera ronda⁶. De hecho, el porcentaje de falsos positivos se puede reducir hasta el 13% si se utilizan protocolos estandarizados de clasificación de los nódulos pulmonares⁷.

El estudio de modelización de la USPSTF obtiene que el cribado anual de cáncer de pulmón con TC de baja dosis evitaría 503 muertes por cáncer de pulmón si la población diana son adultos de 50 a 80 años con IPA ≥ 20 frente a 381 si el cribado se inicia a los 55 años en personas con IPA ≥30. Sin embargo, esta estrategia ampliada también da lugar a un mayor número de falsos positivos, casos sobrediagnosticados y muertes por cánceres de pulmón relacionados con la radiación^1,4.

Intervenciones de mayor impacto para prevenir el cáncer de pulmón

El objetivo de la USPSTF de maximizar el beneficio de este cribado ampliando la población diana no puede enmascarar que las intervenciones de mayor impacto para prevenir el cáncer de pulmón son aquellas que se dirigen a evitar el inicio del consumo de tabaco, fundamentalmente en niños y adolescentes, y el abandono del hábito en los que son fumadores.

Sin una implementación adecuada de estas estrategias de prevención primaria que las convierta en efectivas, no es posible reducir el riesgo basal ni el número de personas de la población diana que precisarían prevención secundaria del cáncer de pulmón mediante cribado anual con TC de baja dosis, lo que lo convierte en difícilmente asumible para nuestro sistema sanitario, incluso aunque vaya dirigido a pacientes de alto riesgo. 

Representa la primera causa de muerte por cáncer en los hombres y la tercera en las mujeres.

El 90% de los cánceres de pulmón están relacionados con la exposición al tabaco y su riesgo se incrementa también con la edad. Solo el 17% de los pacientes tienen la enfermedad localizada en el momento del diagnóstico, de manera que la supervivencia a los 5 años es del 10,7%.

En nuestro entorno el cáncer de pulmón genera una importante mortalidad y morbilidad, en gran parte evitable mediante estrategias de prevención primaria.

Según el Informe anual del Sistema Nacional de Salud del año 2016 sobre hábitos de vida, el 23% de la población de 15 y más años fuma a diario, el 2,4% es fumador ocasional y el 25,7% se declara exfumador. El porcentaje de fumadores diarios es del 27,6% en hombres y del 18,6% en mujeres⁸. En números absolutos y de acuerdo con los datos de la Encuesta Nacional de Salud de 2017, más de 4 millones de españoles con edades comprendidas entre los 45 y los 84 años son fumadores diarios y más de 6 millones y medio se declaran exfumadores⁹. Si a estas estimaciones sobre el consumo de tabaco en España se añaden los resultados del estudio RETRATOS¹⁰ realizado con una muestra de más de 1500 fumadores que consultan por cualquier motivo en Atención Primaria, de los que el 62% son hombres con una edad media de 53 años, donde el IPA medio se estima de 29,6, nos encontramos que la población diana del cribado, en la que predomina el alto riesgo, es de una magnitud considerable.

El balance entre los beneficios y riesgo del cribado de cáncer de pulmón mediante TC de baja dosis sin duda mejora en la población con alto riesgo, pero continúa siendo discreto, persistiendo la incertidumbre sobre los efectos negativos del cribado (fundamentalmente, los efectos adversos de los procedimientos diagnósticos invasivos para falsos positivos, el cáncer radioinducido y los hallazgos incidentales), el intervalo entre pruebas, su coste-efectividad y la factibilidad de implementación en nuestro entorno, sobre todo porque se trata de una prueba con problemas de accesibilidad. El estudio de modelización realizado por la USPSTF aporta datos interesantes, pero no despeja estas incertidumbres.

Recomendación PAPPS

En consecuencia, el PAPPS mantiene su recomendación publicada en 2020¹¹, relativa a que la TC de baja dosis no se debería recomendar como prueba de cribado del cáncer de pulmón, con una fuerza de recomendación débil en contra, basada en una evidencia de calidad moderada sobre la eficacia de este cribado y una información insuficiente sobre su balance beneficio-riesgo y el coste-efectividad en nuestro medio.

Referencias bibliográficas

1. US Preventive Services Task Force, Krist AH, Davidson KW, Mangione CM et al. Screening for Lung Cancer. US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. JAMA 2021;325:962-70.
2. Canadian Task Force on Preventive Health Care. Recommendations on lung cancer screening. CMAJ 2016;188:425-32.
3. Pedersen JH, Rzyman W, Veronesi G, D’Amico TA, Van Schil P, Molins L et al. Recommendations from European Society of Thoracic Surgeons (ESTS) regarding computed tomography screening for lung cancer in Europe. Eur J Cardiothorac Surg 2017;51:411-20.
4. Bastani M, Han SS, Blom EF, Jonas DF, Feuer EJ, Plevritis SK et al. Evaluation of the Benefits and Harms of Lung Cancer Screening with Low-Dose Computed Tomography. Modeling Study for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2021;325:988-97.
5. Jonas DE, Reuland DS, Reddy SM, Nagle M, Clark SD, Weber Rp et al. Update Evidence Report and Systematic Review for the US Preventive Services Task Force. JAMA 2021;325:971-87.
6. The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality with low dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395-409.
7. Pinsky PF, Girada DS, Black W, Munden R, Nath H, Aberle D et al. Performance of lung-RADS in the National Lung Screening Trial: a retrospective assessment. Ann Intern Med 2015;162:485-91.
8. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Hábitos de Vida. Informe Anual del Sistema Nacional de Salud 2016. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, 2017. Disponible en: https://www.mscbs.gob.es/estadEstudios/estadisticas/
9. Encuesta Nacional de Salud. Madrid: INE, 2017.Disponible en: https://www.ine.es/dyngs/INEbase/es/
10. Fernández de Bobadilla J, Sanz de Burgoa V, Garrido Morales P, López de Sá E. Riesgo cardiovascular: evaluación del tabaquismo y revisión en Atención Primaria del tratamiento y orientación sanitaria. Estudio RETRATOS. Aten Primaria 2011;43:595-603.
11. Marzo-Castillejo M, Vela-Vallespín C, Bellas-Beceiro B, Bartolomé-Moreno C, Ginés-Díaz Y, Melús-Palazón E. Grupo de Expertos de Cáncer del PAPPS. Recomendaciones de Prevención del Cáncer. Actualización PAPPS 2020. Aten Primaria 2020;52:44-69.